以下是三篇门诊部处置委托书范本:你可以根据具体情况进行修改和完善,范本三是详细版。在签署委托书前,建议双方仔细阅读并理解委托书的各项条款,确保委托事项明确、双方权利义务清晰,以保障委托过程的顺利进行和双方的合法权益。
《门诊部处置委托书》范本一
委托人(患者姓名):__________________ 性别:______ 年龄:______ 身份证号:__________________ 联系电话:__________________
受托人(被委托人姓名):__________________ 性别:______ 年龄:______ 身份证号:__________________ 与委托人关系:______ 联系电话:__________________
鉴于委托人因[具体病情或原因]需要在[门诊部名称]进行相关处置,但由于[委托人不能亲自办理处置事宜的原因,如身体不便、工作繁忙等],特委托受托人作为全权代理人,代表委托人办理以下事宜:
一、委托事项
1. 代为办理在门诊部的挂号、就诊、缴费等相关手续,以确保委托人能够顺利接受医疗服务。
2. 向门诊部医务人员如实陈述委托人的病情、病史、过敏史等信息,以便医务人员能够准确诊断和制定治疗方案。
3. 代为签署与委托人在门诊部接受处置相关的各类医疗文书,包括但不限于知情同意书、手术同意书、检查检验申请单、治疗记录等,受托人承诺所签署的文书均为委托人真实意愿的表达,且承担因签署文书而产生的一切法律责任。
4. 按照门诊部的要求,领取委托人的检查检验报告、药品、治疗器械等,并妥善保管和转交给委托人。
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